張弦主任：急性淋巴細(xì)胞白血病CAR-T治療后不移植的隨訪數(shù)據(jù)

2025年8月22日至23日，由中國北京健康促進(jìn)會與廣州市紅棉腫瘤和罕見病公益基金會聯(lián)合主辦、北京陸道培血液病研究院承辦的第十三屆陸道培血液病學(xué)術(shù)大會在京隆重召開。本次會議匯集全球頂尖血液學(xué)專家，聚焦造血干細(xì)胞移植、細(xì)胞治療、血液腫瘤精準(zhǔn)診療等核心議題，為千余名參會者呈現(xiàn)了一場高規(guī)格、深層次的學(xué)術(shù)盛宴。會議期間，陸道培醫(yī)院張弦主任分享了“CAR-T后不移植的急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）患者的隨訪”的精彩報告。《腫瘤瞭望-血液時訊》特邀張弦教授圍繞臨床的核心問題展開深入解讀，以期為優(yōu)化臨床管理策略提供重要的實踐指導(dǎo)與理論參考。

張教授，在CAR-T治療獲得深度緩解后的ALL患者群體中，目前是否有明確的臨床或生物學(xué)特征用于篩選最適合不進(jìn)行移植策略的患者？您如何平衡復(fù)發(fā)風(fēng)險與移植相關(guān)并發(fā)癥之間的決策？

張弦教授：隨著CAR-T細(xì)胞療法在臨床實踐中的日益深入，其應(yīng)用于難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病患者的后續(xù)治療策略，特別是CAR-T緩解后是否進(jìn)行移植的問題，愈發(fā)受到關(guān)注。

自2012年以來，國際范圍內(nèi)針對CAR-T治療ALL的臨床實踐及觀點持續(xù)演進(jìn)。以CD19 CAR-T為例，該療法在全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛，尤其適用于難治復(fù)發(fā)型急性B淋巴細(xì)胞白血病患者。早期國際共識，例如來自美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的研究顯示，無論后續(xù)是否進(jìn)行移植，患者長期生存率均維持在50%左右。然而，我院基于254例大樣本數(shù)據(jù)的分析明確表明，對于該類患者，CAR-T誘導(dǎo)緩解后接受移植可顯著改善預(yù)后；若不進(jìn)行移植，總生存情況較差，多數(shù)患者于1至2年內(nèi)死亡。

近年來，隨著CAR-T適應(yīng)癥的拓展及治療經(jīng)驗的積累，部分微小殘留?。∕RD）陽性患者也被納入治療范圍。新證據(jù)提示，在部分研究中顯示，不進(jìn)行移植亦可獲得較好療效。例如，在上海兒中心的CAR-T數(shù)據(jù)中，CAR-T后不進(jìn)行移植，其總生存比移植組低10%-20%。就CD19 CAR-T治療后是否移植這一問題，我院對數(shù)百例患者的分析顯示，僅約7%的患者未接受移植。該部分患者的長期生存率超過50%，分析其群體特征發(fā)現(xiàn)，他們多屬無高危因素或僅伴有低水平MRD的患者，其中包括BCR::ABL1殘留狀態(tài)及移植后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等低腫瘤負(fù)荷人群。在此基礎(chǔ)上，部分患者還接受了維持治療，進(jìn)一步改善了其生存結(jié)局。

而在CD7 CAR-T治療難治復(fù)發(fā)T系急性淋巴細(xì)胞白血?。═-ALL）及T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-LBL）方面，目前國際尚無充足數(shù)據(jù)支持，相關(guān)臨床經(jīng)驗主要來自中國，且發(fā)展時間僅約四至五年。我院臨床實踐表明，即使經(jīng)CD7 CAR-T治療后獲得深度緩解，接受移植的患者其生存情況仍顯著優(yōu)于未移植者。但由于身體狀況或經(jīng)濟(jì)條件限制，部分患者無法完成移植，尤其是一些既往移植后復(fù)發(fā)的患者，難以進(jìn)行二次移植。統(tǒng)計顯示，此類未移植患者的長期生存率僅約20%。因此，對于接受CD7 CAR-T治療的難治復(fù)發(fā)T-ALL/T-LBL患者，若治療后達(dá)到深度緩解，仍建議在條件允許的情況下盡早行移植術(shù)，無論是首次移植或二次移植。

CAR-T后長期生存且未移植的患者需建立系統(tǒng)化隨訪體系。能否請您分享陸道培醫(yī)院在這一人群中的隨訪方案設(shè)計？例如關(guān)鍵時間節(jié)點、必查項目（如MRD監(jiān)測）及隨訪持續(xù)年限？

張弦教授：無論患者是否接受移植，我院均建議按固定周期進(jìn)行規(guī)范隨訪，通常為每1-3個月進(jìn)行一次骨髓穿刺及腰椎穿刺檢查。對于接受CAR-T治療的患者，每次定期大查時均需檢測CAR-T細(xì)胞比率及相應(yīng)靶細(xì)胞的存在狀態(tài)。以CD19 CAR-T為例，除監(jiān)測CD19 CAR-T細(xì)胞外，還需評估CD19+B細(xì)胞的占比。因為在接受CD19 CAR-T治療的過程中，CD19陽性白血病細(xì)胞在體內(nèi)被完全清除的同時，正常B細(xì)胞也發(fā)生缺失，即B細(xì)胞再生障礙（B cell aplasia，BCA）。

通過長期監(jiān)測患者CAR-T細(xì)胞比例及B細(xì)胞水平，我們觀察到在長期無復(fù)發(fā)的未移植患者中，確實存在CD19 CAR-T細(xì)胞的持續(xù)存在以及CD19+B細(xì)胞的長期缺失，這一現(xiàn)象具有良好的臨床意義。同樣，對于接受CD7 CAR-T治療的患者，我們也遵循相似的隨訪時間節(jié)點進(jìn)行監(jiān)測。但該類患者若在CAR-T治療后未行移植，其預(yù)后通常較差，因此在實際臨床實踐中可能需要更加密集的隨訪頻率和更頻繁的指標(biāo)檢測。

結(jié)合貴院在臨床和研究中的數(shù)據(jù)與經(jīng)驗，目前CAR-T后不移植的ALL患者的預(yù)后情況如何？若隨訪中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展跡象，后續(xù)治療選擇的優(yōu)先級如何考量？隨訪數(shù)據(jù)為未來治療策略優(yōu)化提供了哪些新的思路和方向？

張弦教授：對于經(jīng)CD19 CAR-T治療后獲得深度緩解但未行移植的難治復(fù)發(fā)B-ALL患者，其長期生存率約為50%–60%。需注意的是，該人群通常為經(jīng)篩選后的低危患者，已排除高危病例，主要包括遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)且腫瘤負(fù)荷較低的類型，尤其是BCR::ABL1陽性群體中的微小殘留?。∕RD）水平復(fù)發(fā)患者，此類患者往往療效較為理想。針對這部分患者，我們建議持續(xù)監(jiān)測其MRD水平。若出現(xiàn)MRD升高，將進(jìn)一步評估CD19及CD22等靶抗原的表達(dá)情況，并根據(jù)結(jié)果考慮進(jìn)行二次CAR-T治療。經(jīng)二次CAR-T治療再次獲得緩解，仍推薦接受異基因造血干細(xì)胞移植。

而對于CD7 CAR-T治療的T-ALL/T-LBL患者，同樣需監(jiān)測CAR-T水平和CD7靶抗原表達(dá)狀態(tài)。若再次復(fù)發(fā)時CD7陽性細(xì)胞再次出現(xiàn)表達(dá)，可考慮進(jìn)行二次CD7 CAR-T治療；若不表達(dá)，目前該群體尚缺乏高效的治療方案，可選策略包括重返化療或嘗試新型小分子靶向藥物。

專家簡介

張弦  教授

河北燕達(dá)陸道培醫(yī)院

普通血液及免疫治療科一科 科主任 主任醫(yī)師

血液學(xué)博士，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會委員、中國抗癌協(xié)會第五屆血液腫瘤專業(yè)委員會造血干細(xì)胞移植與細(xì)胞治療學(xué)組委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會細(xì)胞研究與治療學(xué)專業(yè)委員會委員、中國輸血協(xié)會人類組織抗原專業(yè)會專家組委員、中國血液病專科聯(lián)盟白血病免疫細(xì)胞治療協(xié)作組成員、中華慈善總會 CCPAP項目注冊醫(yī)生、北京市抗癌協(xié)會血液淋巴血液腫瘤專業(yè)委員會委員、北京市癌癥防治學(xué)會紅細(xì)胞疾病專業(yè)委員會委員、北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會淋巴腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會委員、河北省血液學(xué)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員。