你知道造血干細胞移植可以細分成多少種嗎？預處理方案是如何選擇和制定的？為什么說進倉很危險？對于兒童白血病有哪些需要我們了解的？以上的種種疑問是否在很多患者和家屬心中出現(xiàn)過了？針對大家的普遍疑問，今天小編特意整理了陸道培醫(yī)學團隊微信視頻號的精編科普內容，大家共同學習！
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造血干細胞移植也有很多種類
Q：造血干細胞移植分幾類？該如何選擇？
張建平主任：造血干細胞移植分為自體造血干細胞移植和異體造血干細胞移植。對于異體造血干細胞移植，我們又細分為同基因的移植和異基因的移植。異基因造血干細胞移植又可以分為同胞相合的移植、半相同的移植、非血緣的移植和臍帶血移植。
從難易程度上來講的話，自體造血干細胞移植是比較簡單的，適用于相對低危復發(fā)率比較低的疾病，它相當于是一個大的化療再加上造血干細胞的支持，后續(xù)的并發(fā)癥少比較安全。但是異基因造血干細胞移植，尤其是半相同的移植，它其實是風險比較高的，難度也是最大的。目前來講半相同的移植對于這種難治性的疾病、高危的疾病還是有很大優(yōu)勢的，它可以減少白血病的復發(fā)，所以對于高危的病人需要做這種半相同的移植。但是半相同移植是最為復雜的移植，因為移植以后的排異、感染等相關的并發(fā)癥會比較多。所以說做半相同的造血干細胞移植，推薦大家到有經(jīng)驗的造血干細胞移植中心。其實我們陸道培醫(yī)院大概有70%的患者是采取的半相同移植，而且高?；蛘咄炀刃砸浦驳幕颊咴谖覀冡t(yī)院占了40%以上，對這種患者采取半相同移植還是可以使患者很好的獲益的。
Q：CAR-T能代替移植嗎？
張建平主任：很多患者都會問是做CAR-T？還是做移植？CAR-T它本身的初衷其實是想代替造血干細胞移植的。但從目前我們和世界上的經(jīng)驗來講，CAR-T在治療白血病方面并不能夠替代造血干細胞移植，尤其是異基因造血干細胞移植。因為我們說CAR-T這個工具，它其實可以讓絕大多數(shù)的患者去獲得一個完全的緩解，我們叫達到一個殘留白血病是陰性的狀態(tài)，我們可以把白血病的微小殘留控制在很低的水平。但是在長期的觀察以后我們發(fā)現(xiàn)，有大部分的患者是要復發(fā)的，不管是國內還是國外的經(jīng)驗，其實最高的經(jīng)驗報道就是大概有50%多的患者，可以獲得長期生存。但在國內的經(jīng)驗可能大部分患者長期生存率大概在30%-40%的水平。所以我們說對于更多的患者CAR-T治療以后是復發(fā)的，因此最終我們還是要走上造血干細胞移植
關于預處理你需要知道事
Q：移植前為什么要做預處理？
劉德琰主任
患者進行預處理主要有三個目的：
第一：盡可能的要清除骨髓及骨髓以外的白血病殘留病灶或細胞。
第二：盡可能的去清除受者的免疫系統(tǒng)，這樣有利于供者的移植物順利植入并重建免疫系統(tǒng)。
第三：為植入的造血干細胞騰空骨髓里邊的造血干細胞的龕位，然后有利于干細胞的植入。
預處理根據(jù)是否含照射方案，一般分為“含照射方案的預處理”既TBI方案,全身放療和“非照射方案得預處理”既主要用白舒非和環(huán)磷酰胺,一般簡稱為BU/CY。
根據(jù)患者疾病狀態(tài)的不同，預處理的選擇是比較個體化的。
對于一些標危的沒有高危因素的白血病緩解期患者（MRD陰性），我們就選擇標準方案。急淋我們更多的會選擇含照射方案的TBI/CY，急髓的病人我們會選擇BU/CY。但對于一些進展期的白血病或者非常高危的難治復發(fā)的白血病或淋巴瘤，我們會選擇加強預處理方案，在傳統(tǒng)BU/CY或者TBI/CY的基礎上去選擇其他的一些加強藥物聯(lián)合治療，以進一步清除白血病的殘留，降低移植后的復發(fā)。而對于一些深度治療過的患者，比如他長期化療、蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺的藥物等等，累積的劑量已經(jīng)非常大了，甚至出現(xiàn)心臟肝臟等臟器功能的損傷，包括一些非惡性疾病，我們會選擇一些減低強度的預處理，也就是說用傳統(tǒng)的白舒非或者馬法蘭等，但是會用一個非清髓的劑量，這樣既減低了預處理所帶來的移植相關死亡率，又能夠提高他的生存。而對于一些比如年齡大于60歲以上的或者年齡更高的老年患者，他們想要達到一個治愈的效果，也要去接受造血干細胞移植，這部分病人可以選擇一些非清髓的預處理，包括對于一些高齡的患者也有一些目前國際上開展的微移植的方式。
Q：移植前預處理需要注意哪些事項？
劉德琰主任：預處理是造血干細胞移植前一個超大劑量的放化療治療。最主要的毒副作用我認為體現(xiàn)在兩個方面：一是皮膚粘膜屏障的損傷和破壞，包括外在的皮膚和比較多見的口腔、鼻腔、肛周等區(qū)域，另外是內在的消化道粘膜損傷，從我們的上消化道到下消化道都有可能會累積，而且會呈現(xiàn)出不同的臨床癥狀。二是對患者臟器功能的考驗，它所帶來的損傷就是對重要臟器功能的損傷。
首先我們來說皮膚粘膜的損傷——患者在接受預處理的時候要進層流病房（移植倉），隔絕外來的一些致病菌或者病原菌。其實在預處理以后骨髓零期，感染更多的是來源于我們自身定植的或者內在的一些病原的激活或者感染，尤其腸道。所以我們皮膚粘膜的消毒尤其重要，從進層流病房皮膚的護理包括口腔、眼睛、鼻腔、肛周，每天的護理都至關重要，護理的好便可以減輕皮膚粘膜的損傷，這樣病原菌就不容易侵入到組織或血液中。
對于消化道粘膜的損傷——化療以后很容易會便秘，這是止吐藥或者一些化療藥物的神經(jīng)毒性所帶來的，所以我們要飲食上去注意，盡量服用一些易消化的、容易通便的食物。包括我們醫(yī)生也會積極地去給予一些通便的治療來減輕便秘的發(fā)生。否者一旦便秘以后，排泄的過程中容易蹭破肛周或者發(fā)生肛裂，而引起肛周感染。當然不管是化療還是放療，都會帶來最常見的消化道反應，比如惡心、嘔吐，醫(yī)生也會積極地給予止吐治療。預處理以后很多患者會出現(xiàn)腹瀉，這是腸粘膜損傷的重要體現(xiàn)。另外腸道里寄生了大量的致病菌或者一些條件致病菌，在骨髓零期的時候，粘膜屏障破壞以后，它就可以侵犯入血甚至引起菌血癥、敗血癥，這也是我們骨髓零期最常見的病原菌感染所來源的部位。所以說，我們在進行預處理的時候就要預防性的使用抗生素或腸道消毒，都是為了減少感染的風險。
第二大塊就是預處理對臟器功能的考驗，根據(jù)預處理藥物的不同，對臟器的影響是不一樣的。
比如說我們多采用的白舒非，它最容易引起的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用，甚至有的會出現(xiàn)癲癇的發(fā)作，所以我們要密切的監(jiān)測它的藥物濃度，同時積極地給予像一些鎮(zhèn)靜劑去預防。我印象中很少會真正的發(fā)生癲癇的發(fā)作，但是對于一些小孩子，如果按體重去校正了白舒非的劑量，實際上劑量是相對于成人比較大的。因為兒童的代謝會比較快一些，我們會發(fā)現(xiàn)有些兒童會出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。類似于一些錐體外系反應，比如走路不穩(wěn)、站不穩(wěn)或者過度興奮，可能都是一些神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前兆，我們會積極地給患者進行處理。
另外像環(huán)磷酰胺，最大的一個考驗是對心臟的毒性，還有就是環(huán)磷酰胺代謝以后容易誘發(fā)出血性膀胱炎，所以我們在用環(huán)磷酰胺的時候，會積極地給予一些解救的措施，患者要適量的增加飲水量，當然也不是無限制的去飲水，否則的話會加重心臟的負擔。
還有一些其他預處理的藥物，比如照射，除了粘膜的副作用外，還有一些遠期的毒副作用，對神經(jīng)系統(tǒng)和消化道的急性反應。
還有像阿糖胞苷會引起發(fā)燒、皮疹，甚至會有人出現(xiàn)急性肺損傷，我們會在阿糖胞苷之前積極地應用預防措施，包括激素的應用。
所以預處理根據(jù)劑量的不同、種類的不同或者說你選擇的組合不同，它實際上是有并發(fā)癥的差異的，但總體來講最主要的還是皮膚粘膜的損傷和重要臟器功能的影響。大部分的藥物都會經(jīng)過肝臟腎臟的代謝，所以對肝臟、腎臟都是一個非常巨大的考驗。因為預處理的劑量是普通化療劑量的幾倍甚至于幾十倍以上。當然，預處理雖然有這么多的毒性，但它是造血干細胞移植不可或缺的一個移植前的必須的治療方式，我們醫(yī)生也會在預處理前，給予積極的預防措施，積極地減少這些風險的發(fā)生。
兒童白血病綜合答疑
Q：兒童白血病有哪些突發(fā)癥狀
孫瑞娟主任：關于白血病的癥狀不管是兒童還是成人都是相似的，比如有發(fā)燒、身上有散在出血點、腹瀉、惡心、嘔吐，這些都有可能會出現(xiàn)。但是我們要排除有沒有腦炎、感染性腹瀉，還有因為發(fā)熱感染這些造成的一些其他的因素。其實最常見的就是檢查血常規(guī)，血常規(guī)顯示白細胞特別的高或者特別的低，血小板特別的高或者特別的低，血色素是偏低的，這種情況下我們就會建議患兒做一個外周血分類，在分類當中大部分的白血病患兒是能夠看到異常的幼質細胞的，一旦出現(xiàn)了異常的幼質細胞后，醫(yī)生就會建議做骨穿來明確一下是否患有白血病。
Q：對于兒童急淋急髓白血病哪些需要移植？
孫瑞娟主任：我們先從急性淋巴細胞白血病開始講吧，因為大部分兒童的急性白血病是以急性淋巴細胞白血病為主，總體占到90%。
急性髓系白血病的兒童，他也同樣分為低危、中危和高危組。
Q：兒童移植后排異會有哪些癥狀？——孫瑞娟
孫瑞娟主任：兒童的排異如果出現(xiàn)的話，可能跟成人有一點點區(qū)別是在于成人能夠明確的表述他的不舒服，但兒童病人這些可能就要父母去做一個多加的觀察，通暢我們會跟父母說你植活了，現(xiàn)在你需要關注以下情況：
皮膚情況：
每天給孩子換衣服或清洗身體的時候，觀察皮膚是否有泛紅、異常紅斑或蛻皮現(xiàn)象。如果出現(xiàn)以上情況要及時和醫(yī)生聯(lián)系，或者錄一個小視頻發(fā)給醫(yī)生告知現(xiàn)在出現(xiàn)的情況，并詢問是否需要處理。
神經(jīng)情況：
孩子在難受的時候有些是表述不出來的，比如頭暈頭疼，但他會通過異?？摁[、睡眠不穩(wěn)或非常異激惹等情況表達。我們建議家長準備一個血氧儀和兒童血壓計，實時孩子的心率血氧和血壓，如果有任何的異?；蛘吣貌粶实氖虑橹苯拥结t(yī)院，讓醫(yī)院的護士測量一下這些生命體征。
排便情況：
大便方面，孩子每天都會有1-2次的大便，越小的嬰兒可能大便的次數(shù)越多。但是性狀上來講是應該跟他平時來做對比的，比如大便的干稀程度、是否附著血絲、粘液或不消化的食物。那是不是大便出了問題就一定是排異呢？也不是。這需要根據(jù)孩子情況，想一想今天有沒有吃特殊的東西，比如一些孩子可能會有蛋白過敏的情況，是否吃了雞蛋、蛋清或者說吃了一些益生菌，都可能導致大便性狀發(fā)生變化。這些如果拿不準的話，可以和主管大夫取得聯(lián)系，來確定孩子大便是否問題。
總體來講，移植后的家長要關注孩子皮膚、胃腸道、大便性狀、睡眠狀態(tài)、精神活動狀態(tài)。當然如果發(fā)燒的狀態(tài)下，孩子精神頭也非常好的話，就需要警惕他有沒有排異反應或者是真菌感染，通暢精神頭比較好，但有發(fā)燒的病人，我們會考慮真菌感染的問題，或有沒有排異反應、免疫相關的發(fā)熱。
Q：兒童的排異反應比成人的高嗎？
孫瑞娟主任：兒童的排異反應和成人的排異反是相似的，它并不是說因為兒童年齡的問題而導致我的排異反應增加或者減少，事實上排異反應是根據(jù)供受者之間的配型相合程度，還有包括輸注細胞的數(shù)量以及供者的免疫能力，和受者之間的相匹配程度來決定的，跟年齡沒有關系。
其實兒童在排異反應中，和成人的區(qū)別在于兒童的修復能力比較強，因為他比較年輕，細胞增殖也比較快，要比成人的修復能力強，但同時他受到損傷的時候，出現(xiàn)的癥狀也會要比成人嚴重一些，雖然看著比較重，但細胞修復起來要快，時間相對來講也短，這是成人跟兒童的區(qū)別。
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